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现住所及通讯处

既往病史

性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、

精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）

确认签名： 日期：20   年  月  日

五

官

科

眼

视力

左

辨色

医师签字

右

矫正

视力

左

其他眼病

右

耳

听力

左米

耳疾

医师签字

右米

口鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

口吃

咽喉

唇颚

门齿

颜面部

其他

外

科

身高

厘米

体重

公斤

医师签字

淋巴

皮肤

四肢

甲状腺

关节

胸廓

外貌

异常

脊柱

平跖足

其他

内

科

血压

千帕毫米汞柱

医师签字

心率

（次）/分

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏

腹部B超

肝

脾

神经及精神

其他

心电图

医师签字

化验检查

（另附化验单）

血液

化验员签字

尿液

化验员签字

申请幼儿

教师资格

淋球菌

梅毒

（另附化验单）

滴虫

外阴阴道念珠菌

医师签字

胸部X线

（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）

医师签字

体检结论

（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）

负责医师

签字

体检医院

意见

医院公章

20 年 月 日